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50% 医生误认为是「甲减」的「假减」:低 T3 综合征

来源:     更新时间:2014-05-19 13:38:38     点击:

  50% 医生误认为是「甲减」的「假减」:低 T3 综合征

  一个不寻常的「甲减」病例

  不久前,笔者去心内科会诊了一位病人。患者女性,68 岁,因活动后心悸、胸闷、下肢浮肿半年余,加重伴夜间不能平卧 1 周以「缺血性心脏病伴心功能不全」收住院。

  患者无高血压、糖尿病史及产后大出血病史,无甲状腺手术及 131 碘治疗史。体格检查:T 36.5℃ P 90 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 慢性病容 头颅五官(-),无突眼,甲状腺不大,心肺听诊(-),腹软,肝脾肋下未及,双下肢轻度指凹性浮肿,余无异常。

  入院后嘱患者卧床休息、吸氧,给予强心、利尿、扩冠、调脂、抗血小板聚集等药物治疗,自觉症状明显好转。住院检查发现患者甲功异常,FT3 低于正常,FT4 及 THS 正常。

  主管医生按「甲减」给予甲状腺激素替代治疗,患者自觉症状再次加重。笔者根据该患者病史及化验检查,初步排除「甲减」,考虑是「低 T3 综合征」,停止甲状腺激素替代治疗,其余治疗不变,进一步检查反 T3(rT3)。

  经过上述调整,一周后,患者病情逐渐平稳,患者 rT3 化验结果明显高于正常,患者「低 T3 综合征」诊断成立。

  甲状腺素水平低就一定是甲减吗?

  甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。

  但需要注意的是,一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平,使患者甲状腺功能检查呈现类似「甲减」的表现,如 T3(或 T3、T4)降低,常常被临床误诊为 「甲减」,但此类病人并非真正的「甲减」,补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解,相反,往往会导致原发病的病情加重。

  何为「低 T3 综合征」?

  定义:「低 T3 综合征(low T3 syndrome)」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低,亦称「正常甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome, ESS)」。

  患者主要表现:血清 TT3、FT3 水平减低,血清 rT3 增高,血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常,临床谓之「低 T3 综合征」。当病情危重时,T4 也随之降低,临床谓之「低 T3-T4 综合征」。

  成因:严重的全身性疾病(如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等)、外伤手术、心理应激以及某些药物(如糖皮质激素、多巴胺、心得安等)等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变,这是机体内分泌系统的一种适应性变化。

  机体处于上述状态时,血清 5′-脱碘酶的活性被抑制,在外周组织中 T4 向 T3 转化减少,T3 生成率下降;而 5-脱碘酶被激活,T4 向反 T3(rT3)的转化加速,使 rT3 生成增加。

  我们知道,在甲状腺激素当中,以 T3 的生物活性最强,它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用,该过程消耗氧;而 rT3 是 T3 的异构体,它几乎没有任何生理活性。rT3 增加,T3 减少,可以降低机体组织(如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等)的代谢水平,减少氧和能量的消耗。

  因此,一般认为,「低 T3 综合征」是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。

  进程:甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关,而与疾病的种类无关。当病情危重时,在 T3 显著降低同时,T4 也会下降,这类患者预后最差。反之,随着原发病的缓解,甲状腺激素水平可随之回升至正常水平,除非患者存在原发性甲状腺疾病。

  「低 T3 综合征」患者尽管有类似「甲减」化验指标异常,但一般无明显「甲减」症状,而主要是原发病的临床表现。此外,「低 T3 综合征」亦常见于老年人,这些人可无急性重症并发症,其原因未明,也无需治疗。

  如何诊断「低 T3 综合征」

  「低 T3 综合征」的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。

  若患者存在严重的消耗性疾病(如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等),血清 TT3、FT3 降低,血清 rT3 升高,血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低,同时排除原发性或继发性甲减后,即可诊断「低 T3 综合征」或「低 T3-T4 综合征」。

  「低 T3 综合征」与「甲减」如何鉴别?

  「低 T3 综合征(或低 T3-T4 综合征)」与「甲减」的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病,若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面,将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素(TH)治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

  「低 T3 综合征」与「原发性甲减」的鉴别

  「低 T3 综合征」与原发性甲减的鉴别比较简单:「低 T3 综合征」患者主要是 T3 降低,rT3 升高,T4 多正常(注:危重病人 T4 也可以降低),TSH 正常或略低;而原发性甲减患者尽管也有 T3、T4 降低,但 rT3 正常,TSH 往往显著升高,可资鉴别。

  「低 T3 综合征」与「继发性甲减」的鉴别

  「继发性甲减」系由垂体病变引起,此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损,故除了 TSH 降低之外,还有血皮质醇及促性腺激素分泌减少,PRL 分泌增多,MRI 检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等异常发现;

  而「低 T3 综合症」患者血皮质醇水平正常或升高,而促性腺激素和 PRL 正常,更重要的是患者反 T3(rT3)显著升高,此外,还有原发疾病的症状,脑垂体 MRI 检查正常,这些均有助于两者的鉴别。

  「低 T3 综合征」需要甲状腺激素治疗吗?

  「低 T3 综合征」患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为:对于「低 T3 综合征」,关键是治疗原发病,而不主张用甲状腺激素替代治疗。

  因为低 T3 血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化,有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素,提高机体的代谢率,可能会破坏这种适应性变化,反而对机体不利。

  「低 T3 综合征」预后如何?

  「低 T3 综合征」患者的预后取决于原发病,低 T3 是预后不良的信号,若同时伴有 T4 降低,则患者预后更差,病死率甚高。 受此启发,临床上,我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。

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