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甲减容易漏诊的几种情况,请您注意!

来源:     更新时间:2014-05-24 15:55:18     点击:

  甲减容易漏诊的几种情况,请您注意!

  工作中经常接诊到一些以“乏力、精神减弱”为主诉的患者,使诊治无从下手。我们已经习惯了明确说明身体某个部位不适的主诉,因而“乏力”的漏诊误诊在所难免。

  多年的工作使我对“甲状腺功能减低”的警惕性越来越高,回顾很多病例,许多以“乏力、精神减弱”为主诉的患者最终都诊断为“甲状腺功能减低”。下面简单扼要地介绍一下此疾病。

  甲状腺功能减低(简称甲减)是各种原因导致的甲状腺激素缺乏,代谢率下降而引起一系列的临床改变。临床上主要表现为基础代谢率低下、智力减退及黏液性水肿,重者可出现心功能衰竭、昏迷而危及生命。

  一

  甲减起病隐匿、缓慢、不易被发现

  甲减大多数起病隐匿、缓慢,在临床上不易被发现。常表现为怕冷、眼睑水肿、体重增加、便秘、腹胀,重者出现心包积液、心脏肥大、心功能衰竭、昏迷(甲减危象)。

  甲减时甲状腺激素减少,使溶酶体内黏多糖分解酶的活性降低,酸性黏多糖在身体各组织中过多贮积,造成皮肤黏液性水肿、肌病、消化及循环系统受累,引起一系列的黏多糖代谢障碍。黏液性水肿可致心、肝、肾脏等多器官功能衰竭,老年性痴呆症等。

  对于心脏,甲减时甲状腺素对心脏的作用减弱,黏多糖对心肌的浸润、心包内的渗出等因素共同作用,造成了甲减患者临床上心脏受累的表现:心率减慢,心音低钝,心包积液,心电图呈低电压、窦性心动过缓、左心功能减低。

  二

  不典型甲减归纳

  ① 食欲不振,食量减少,胃酸分泌减少,腹胀便秘甚至肠麻痹。

  ② 贫血:多为正常细胞性贫血,少数可为大细胞低色素性贫血。

  ③ 性欲下降,性器官萎缩,副性器官退化,可有月经紊乱、闭经、不孕或子宫出血、月经过多。

  ④ 肌肉肥大,松弛无力,行动缓慢。

  ⑤ 心动过缓,心搏无力,心音低,心脏多显增大,心电图示心率减慢,低电压或有T波低平等心肌损害。

  ⑥ 语言少,语音低而沙哑,说话慢而含糊不清,音调呆板。

  ⑦ 面色苍黄,脸浮肿,表情迟钝,眼睑增厚,舌体胖大有齿印。

  ⑧ 皮肤苍白,发凉干燥,皮肤粘液水肿,以手脸明显,早期为非凹性, 晚期不为凹性,毛发稀少干燥, 指(趾)甲变脆。

  ⑨ 反应迟钝,智力及记忆力下降,身体颤动,步履不稳。

  实验室检查:甲减患者基础代谢率减低,血脂增高,T3、T4 减低,TSH升高,甲状腺摄碘率降低等,尤其 T4、TSH 测定是诊断甲减较为可靠的而敏感的两个指标。

  三

  常见漏诊误诊情况

  ① 老年人甲减心血管系统表现最为突出,以50岁以上发病率最高,多数有心血管症状,而此时又是冠心病高发时期,易误诊为冠心病。对于心绞痛症状不典型,心电图有心动过缓、肢导低电压,同时又有难以解释的心包积液要想到甲减;临床症状不典型的心肌酶升高也要想到甲减。

  ② 甲减时肾小球基底膜增厚可出现蛋白尿,而甲减患者可有高脂血症、少尿、黏液性水肿易误诊为肾脏疾病。对于女性水肿、蛋白尿的患者要想到甲减。

  ③ 感染或镇静剂为诱因可出现黏液水肿昏迷,快速补充甲状腺激素同时给予肾上腺皮质激素治疗,24h 可清醒好转。因此对低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压低的昏迷患者要想到甲减。

  四

  甲状腺功能危象

  临床实例

  患者郑某,女,66 岁,主因“纳差 1 周,精神萎靡1天”于 2011-10-26 来急诊就诊,家属代诉患者近1周以来极少量进食,小便量少,约 50 - 100 ml/日,伴全身水肿,近3天无排便、无排气,感胸闷、乏力。1 天来精神萎靡,未进食水,未排尿。既往高血压、糖尿病病史。

  入院查体除嗜睡外余正常。入院后查即刻血糖 2.7 mmol/L,即刻给予高糖静点,并完善相关检查:心电图示窦性心动过缓,心率 47 次/分;持续给予 10% GS(葡萄糖溶液)静点,监测血糖波动在 3.6 - 11.3 mmol/L;持续静点异丙肾上腺素,心率波动在 50 - 60 次/分。后患者出现意识不清,血压持续下降,呼吸浅慢,立即给予气管插管接呼吸机辅助通气、多巴胺持续静点升压。

  再次查体:患者无阴毛、腋毛,考虑“甲状腺功能减退危象”诊断可能性大,即刻行甲功五项检查,并给予氢化可的松 400 mg 静点,但患者最终因血压心率持续下降,抢救无效死亡。两小时后检验回报 TT3:0.62 ng/ml (正常值 0.58-1.59);TT4: 3.26 ug/dl(正常值 4.87-11.72);FT3: <1.00 pg/ml(正常值 1.71-3.71);FT4: 0.54 ng/dl(正常值 0.70-1.48);TSH: 41.724 uIU/ml(正常值 0.35 - 4.94)。

  甲状腺功能减退危象简称甲减危象,又称粘液性水肿昏迷,是甲状腺功能减退症最严重的表现,多发生在未经治疗或治疗中断的重症甲减患者。

  常见诱因为:寒冷、感染、创伤、心脑血管并发症、手术、使用镇静剂、利尿剂等。

  临床表现为:嗜睡、昏迷、体温低、呼吸浅慢、脉缓、血压下降、颜面部及四肢浮肿、皮肤苍白、心率慢、心音低钝、肠鸣音减弱、可伴休克,心、肾功能衰竭。

  实验室检查常提示:轻、中度贫血,血糖降低,胆固醇升高,低钠严重患者可出现心肌酶、转氨酶升高。心电图示低电压、心动过缓,X线及超声检查可发现浆膜腔积液。

  总之,甲状腺功能减低的临床表现多样且不典型,发展至甲状腺功能减退危象病情凶险。认识到该疾病并且在诊断不明确时想到排查此疾病尤为重要,能够减少急诊患者的漏诊及误诊率。

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